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SulAmérica Saúde - Entenda o seguro saúde

Tipos de coberturas


Onde eu me informo sobre os atendimentos e serviços garantidos pelo meu plano?
Todas as informações sobre os seus direitos de assistência à saúde estão no contrato que você assina com a operadora. A nova legislação define os procedimentos obrigatórios e os que podem ser excluídos.
Dentre as exclusões, os planos e seguros de saúde costumam não se responsabilizar por check-up (solicitação de exames sem que o usuário apresente doença ou sintoma), aluguel de aparelhos ou equipamentos médicos para uso na residência e despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico-hospitalar durante a internação, como jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento.
Para que você tenha maior segurança do que pode exigir da operadora, Tudo Sobre Seguros reuniu para você a legislação essencial para o seu conhecimento. Pode ser um pouco cansativo, mas informação é fundamental.
 

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Os serviços de atendimento médico-hospitalar são idênticos para todos os tipos de planos?
Os seguros e planos de saúde contratados a partir de 1999 devem oferecer obrigatoriamente a cobertura para os procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Confira a lista completa de procedimentos cobertos pelos planos.
Em abril de 2008, a ANS publicou uma nova lista de serviços para os seguros e planos de saúde, com a inclusão de mais de cem novos procedimentos, entre eles fonoaudiologia, nutrição, psicologia, colocação de dispositivo intrauterino (DIU), laqueadura e vasectomia, além de cirurgias, como bariátrica, para obesidade mórbida, e miopia, para quem tem necessidade de correção de mais de cinco graus. Também passaram a ser cobertos o tratamento de doenças genéticas e a mamografia digital.
Clique aqui para saber as principais inclusões nos procedimentos cobertos pelos seguros e planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999:
Planos e seguros anteriores a 1999
Os seguros e planos de saúde contratados antes de 1999 ficaram fora dessa mudança que ampliou as coberturas, bem como de outras modificações aprovadas pela ANS, devido a uma ação direta de inconstitucionalidade (ADIN) ainda em tramitação na Justiça.
Para os contratos assinados antes de 1999, quando entrou em vigor a nova lei que rege o setor, vale sempre o que está escrito no contrato firmado entre as partes, tanto no que se refere à cobertura quanto em relação aos reajustes.
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Quais são as principais coberturas do plano ou seguro saúde?
A nova lei que entrou em vigor em janeiro de 1999 representou um marco para o setor, distinguindo os contratos assinados antes e depois dela.
Por isso é importante ficar atento para a data da assinatura do contrato, que define o direito do usuário às coberturas.
Os seguros e planos comercializados antes da nova lei têm coberturas e exclusões relacionadas no contrato, sendo permitida a seus titulares a migração para as modalidades novas.

Sob a nova legislação, são oferecidos cinco tipos básicos de plano, com coberturas específicas. Você deve analisar quais são as coberturas a que você terá direito, detalhadamente, num determinado plano.
De acordo com a operadora do plano, os serviços de assistência à saúde podem ser prestados em rede própria, credenciada ou referenciada de hospitais, clínicas, médicos, laboratórios, etc.
Já o seguro saúde, além da rede credenciada, oferece livre escolha de serviços mediante reembolso, cujo valor é definido no contrato e em tabela de preços.
Os serviços são oferecidos por empresas de medicina de grupo, entidades filantrópicas, cooperativas, empresas, associações, etc., na modalidade de plano referência ou em uma das seguintes segmentações: ambulatorial, hospitalar e odontológica.
A inclusão dos filhos como dependentes dos pais pode ficar isenta de carência quando a mãe já tem seguro ou plano de saúde, cumprido o prazo de carência de dez meses para parto. O recém-nascido automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida, com isenção do período de carência. Passado esse período, o bebê pode permanecer no seguro ou plano como dependente.
Em relação aos filhos adotivos menores de 12 anos de idade, estes podem ser incluídos como dependentes, aproveitando os prazos de carência já cumpridos por quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.
As coberturas obrigatórias, referentes a cada um dos planos e seguro de saúde, são as seguintes:

Plano Referência

É a modalidade de plano de assistência à saúde mais completa e abrangente, oferecendo assistência ambulatorial, clínica, obstétrica e hospitalar, em todo o território nacional, com padrão de enfermaria para internação e unidade de terapia Intensiva ou similar. A oferta dessa modalidade de plano é obrigatória.
Esse plano dá direito a todos os tipos de procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamento para doenças de alta complexidade, como câncer e Aids.
O plano referência deve abranger cobertura para as doenças relacionadas no Rol de Procedimentos Médicos da ANS, elaborado com base na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, conhecida como CID-10.
 
Coberturas mínimas obrigatórias
• consultas médicas ilimitadas;
• exames de laboratório, de imagens, etc., tratamento e outros procedimentos ambulatoriais;
• internações hospitalares, inclusive em UTI ou CTI, sem limite, honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação;
• parto e pré-natal (Caso o usuário não precise dessa cobertura, pode retirá-la com a dedução correspondente na mensalidade).
O Plano Referência com obstetrícia garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiros 30 dias após o parto, possibilitando nesse prazo a inclusão do bebê como dependente do plano, com total isenção de carência;
• exames complementares de controle e/ou elucidação de diagnóstico;
• taxas e materiais, inclusive de sala cirúrgica, medicamentos, anestésicos, gazes, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia durante internação ou pela necessidade de continuidade de assistência, devido à internação anterior, mesmo que em ambulatório;
• despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais;
• consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, limitadas a seis sessões por ano para cada um desses serviços;

• fisioterapia, com número de sessões ilimitado;
• psicoterapia, limitada a 12 sessões por ano;
• remoção para outro estabelecimento, se necessário, dentro da abrangência geográfica prevista no plano, dentro do território brasileiro;
Os limites para a remoção do segurado variam de acordo com o contrato e a seguradora. As grandes companhias, geralmente, limitam a cobertura para remoção por via terrestre ao valor correspondente a US$ 1.000,00 por ano. Algumas empresas oferecem remoção aérea pelo serviço de assistência 24h.
• reembolso, nos limites contratados, em casos de impossibilidade de uso da rede própria, credenciada ou contratada, em casos de urgência ou emergência;
• procedimentos especiais, relacionados em norma específica:
• hemodiálise e diálise peritonial;
• quimioterapia;
• radioterapia;
• radiologia intervencionista;
• procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica;
• nutrição parenteral ou enteral;
• embolizações;
• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• fisioterapia;
• acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação;
• hemoterapia;
• cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
 
 
Alguns procedimentos não são cobertos pelo contrato e, normalmente, aparecem como exclusões de cobertura. São casos de exclusão:
 
• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• inseminação artificial;
• próteses, órteses e acessórios não ligados à cirurgia;
• prótese ou qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;
• órtese de qualquer dispositivo, permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxiliem funções de um membro, órgão ou tecido, não ligados à cirurgia;
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
• tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento, com finalidade estética;
• fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados;
• fornecimento de medicamentos para fins domiciliares;
• procedimentos odontológicos não relacionados ou não regulados pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão subordinado ao Ministério da Saúde, que regulamenta as atividades das operadoras de planos e de seguro saúde;
• cataclismos, guerras e tumultos internos, quando declarados pelo governo.
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Plano Ambulatorial

É uma das segmentações do plano referência, sem incluir internação.
 
Coberturas mínimas obrigatórias
• consultas e atendimentos em geral, sem limitação, realizados em consultório ou ambulatório, definidos no Rol de Procedimentos Médicos da ANS;
• exames de laboratório, de imagens, etc., tratamento e outros procedimentos ambulatoriais;
• cirurgias ambulatoriais que não exijam internação;
• urgência e emergência, desde que o período de atenção continuada (observação e acompanhamento) não seja superior a 12 horas;
• remoção, devido à falta de recursos ou pela necessidade de internação. Está implícita no serviço de remoção a transferência do paciente para a rede pública de saúde, em uma unidade do SUS. A responsabilidade do plano ou seguro termina depois do registro do paciente na unidade do SUS;
• reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora;
• consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, limitadas a seis sessões por ano para cada um desses serviços;
• fisioterapia, com número de sessões ilimitado;
• psicoterapia, limitada a 12 sessões por ano;
• procedimentos especiais ambulatoriais:
• hemodiálise e diálise peritonial;
• quimioterapia ambulatorial;
• radioterapia;
• hemodinâmica que não exija internação nem apoio de estrutura hospitalar por período acima de 12h ou UTI;
• hemoterapia ambulatorial;
• cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
 
Exclusões
• procedimentos que exijam outro tipo de anestesia que não a local, sedação ou bloqueio;
• quimioterapia oncológica intratecal ou que necessite de internação;
• embolizações;
• radiologia intervencionista.
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Plano Hospitalar
Outra forma de segmentação do plano referência. Pode incluir ou não cobertura para obstetrícia (parto). Esse plano exclui os atendimentos ambulatoriais, clínicos ou de consultório.
 
Coberturas mínimas obrigatórias
• atendimentos em unidades hospitalares, com internações, inclusive em UTI ou CTI, por prazo ilimitado. Cobre despesas de honorários médicos, serviços de enfermagem, alimentação e exames;
• atendimentos de urgência ou emergência;
• parto e pré-natal (Caso o usuário não precise dessa cobertura, pode retirá-la com a dedução correspondente na mensalidade).
O Plano Hospitalar com obstetrícia garante as despesas com acompanhante indicado pela mulher, durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Prevê, também, assistência à saúde do recém-nascido nos primeiro 30 dias após o parto, possibilitando nesse prazo a inclusão do bebê como dependente do plano, com total isenção de carência.
• cirurgia buco-maxilo-facial, em ambiente hospitalar, incluindo medicamentos, anestésicos e transfusões;
• procedimentos odontológicos que possam ser feitos em consultório, mas que por necessidade clínica precisem de internação hospitalar;
• despesas do acompanhante de paciente menor de 18 anos de idade, de idosos a partir de 60 anos de idade e de portadores de necessidades especiais;
• reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, onde não seja possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora;
• procedimentos especiais, relacionados em norma específica e que estejam atrelados/ligados à continuidade de tratamento decorrente de internação hospitalar anterior:
• hemodiálise e diálise peritonial;
• quimioterapia ambulatorial;
• radioterapia;
• radiologia intervencionista;
• procedimentos de diagnóstico e terapia em hemodinâmica;
• nutrição parenteral ou enteral;
• embolizações;
• exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• fisioterapia;
• acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio do paciente submetido a transplante de rim e córnea, mas sem fornecimento da medicação;
• hemoterapia;
• cirurgias oftalmológicas.
 
 
 
 
Exclusões
• tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;
• clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
• transplantes, à exceção de córnea e rim, bem como dos transplantes autólogos;
• consultas ambulatoriais e domiciliares.
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Plano Odontológico
Também uma forma de segmentação do plano referência. Pode ser contratado isoladamente ou em conjunto com outros planos de saúde.
 
Coberturas mínimas obrigatórias
• todos os procedimentos realizados em consultório: exame clínico, radiologia, prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia (os procedimentos buco-maxilares que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos por essa modalidade, a não ser que o paciente esteja internado e possua o plano hospitalar ou referência);
• atendimentos de urgência e emergência;
• reembolso de despesas, nos limites contratados, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede própria, credenciada ou autorizada da operadora.
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Quais são as exclusões para todos os tipos de plano?
• transplantes, à exceção de córnea e rim;
• tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
• procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos;
• fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos;
• fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados (fabricados e embalados no exterior);
• fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
• inseminação artificial;
• tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
• casos de cataclismos, guerras e tumultos internos declarados pelo governo.
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Eu posso contratar mais de um seguro ou plano de saúde?
Não existe nenhum impedimento, independentemente de o seu plano ou seguro ser individual ou coletivo.
A combinação de diversas coberturas oferecidas pelos planos e seguros de saúde permite agrupá-los em planos de assistência médica com ou sem odontologia; assistência ambulatorial e assistência hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia.
Você vai encontrar no mercado combinações diferentes de planos, como:
 
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial
• Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Ambulatorial + Odontológico
• Referência + Odontológico
• Referência sem obstetrícia + Odontológico
• Referência com obstetrícia + Odontológico
 
Cabe a você escolher qual a melhor alternativa para atender às suas reais necessidades e capacidade financeira.

 

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Mudanças em 2010
Entrará em vigor em 07 de junho de 2010 a Resolução Normativa 211 da ANS atualizando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Sinteticamente, a RN 211 incluiu 54 novas coberturas para os planos de saúde médico-hospitalares e 16 novas para os planos odontológicos.
 
Principais inclusões:
Marcapasso multissítio; transplante alogênico de medula óssea; cirurgias vídeo-torácicas, oxigenoterapia hiperbárica; aumento do número de consultas com nutricionistas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais. A segmentação odontológica também recebeu inclusões, como a colocação de coroas e blocos.
 
Novidades no rol de procedimentos 2010:
Cirurgias por vídeo no tórax: São 26 novas cirurgias cobertas por este método. Para diversas doenças, esse tipo de procedimento é menos invasivo que o convencional, pois não demanda de abertura de caixa torácica.
Exames laboratoriais: Os consumidores terão acesso a mais 17 novos exames, incluindo diversas dosagens de anticorpos para diagnostico, tais como o anti-GAD (para diabetes) e exames para avaliação de imunodeficiências primarias.
Exames de genética: Novos exames para orientação do tratamento de alterações cromossômicas em leucemias.
Promoção à saúde e prevenção de doenças: Foram ampliados os números de consultas para nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Entre os exames preventivos, estão o teste do olhinho (para recém nascidos) e o teste rápido de HIV em gestantes.
Transplante de medula óssea: Procedimento indicado em tratamentos de leucemias e outras doenças hematológicas. O transplante alogênico (de outro doador) é mais uma opção de tratamento, além do autólogo (retirado do próprio paciente), já coberto atualmente.
Saúde mental: O atendimento em hospital-dia tornou-se ilimitado, como alternativa à internação hospitalar.
Odontologia: Agora, o tratamento odontológico na saúde suplementar ficou mais completo. Entre os 16 novos procedimentos, estão a colocação de coroa e bloco.
Novas tecnologias: Destaque para o implante do marcapasso multissítio, utilizado no tratamento de insuficiência cardíaca refratária, além do PET-SCAN oncológico e da oxigenoterapia hiperbárica.
PET-SCAN: O exame é indicado em casos de câncer pulmonar de células não pequenas (caracterização das lesões, estadiamento). Também se aplica a linfomas (estadiamento, avaliação da resposta terapêutica e monitoramento da recidiva).
Oxigenoterapia hiperbárica: O procedimento terá cobertura obrigatória conforme diretrizes de utilização. Aplica-se ao tratamento de doenças para as quais um maior aporte de oxigênio é benéfico, tais como gangrenas e algumas intoxicações e lesões traumáticas.
 
Tabela de consultas anuais
A RN 211 também ampliou o número máximo de consultas anuais cobertas pelos planos e seguros de saúde nos casos de serviços de fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme a tabela abaixo.

 

 
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Para utilizar o seu seguro ou plano de saúde você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação.
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