Usando o seguro ou plano de saúde
• Quando eu poderei começar a usar o meu plano?
• Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?
• Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?
• A carteirinha do plano tem prazo de validade?
• Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos?
• Trabalhadores aposentados podem continuar com os benefícios dos planos empresariais?
• Eu perco o meu seguro saúde se a operadora falir?
• O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação?
• Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?
Quando eu poderei começar a usar o meu plano?
Para utilizar o seu plano ou seguro de saúde você deve observar os períodos de carência que estão estipulados no contrato. Os casos de urgência e emergência têm tratamento diferenciado, permitindo o atendimento passadas as primeiras 24 horas da contratação do plano ou seguro.
Os contratos de planos coletivos e de autogestão, firmados por empresas e entidades que patrocinam as mensalidades, são isentos de carência. Por isso, a utilização dos serviços médicos e hospitalares pode ser iniciada logo após a assinatura do contrato. O mesmo não acontece com os planos coletivos por adesão, bancados exclusivamente pelos participantes.
Você encontra informações detalhadas sobre a aplicação de carências em Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?
A SulAmérica Saúde vai orientá-lo para utilizar o seu plano da melhor forma.
Como eu utilizo a rede credenciada do plano de saúde?
Dependendo da sua necessidade, os procedimentos variam. A primeira iniciativa é solicitar à operadora o livro que relaciona hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde credenciados.
Para alguns procedimentos médicos será necessário solicitar autorização da empresa do seguro ou plano de saúde. Saiba que depois de autorizados, todos os custos deverão estar cobertos, de acordo com as características do seu contrato.
As empresas de planos e seguros de saúde podem mudar a oferta da rede credenciada, mas não diminuir os serviços oferecidos.
Para utilização dos serviços credenciados, saiba quais são os procedimentos que você deve ter:
Consultas médicas
Telefone para o consultório do médico que selecionou na relação fornecida pela operadora, marcando a consulta. No dia e hora marcados, você deverá apresentar a carteirinha do plano ou seguro de saúde, sem precisar pagar nada.
Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberar o horário para outro cliente.
Exames
Os exames têm que ser solicitados pelo médico, com justificativa da investigação para o diagnóstico, uma vez que as operadoras costumam excluir do contrato exames destinados a check-up.
Para os exames por imagem você tem que agendar a realização num laboratório, onde também apresentará a carteirinha do seguro ou plano.
No entanto, alguns exames mais complexos precisam ser autorizados pela operadora. Entre estes, podemos citar: radioterapia e quimioterapia, angiografia e arteriografia, cintilografia, eletrocardiografia dinâmica – holter –, estudo hemodinâmico, tomografia computadorizada, litotripsias (explosões de pedras nos rins com a utilização de raio laser), ultrassonografia com doppler, ressonância magnética, eletrococleografia, eletromiografia, eletroneuromiografia, etc.
Para fazer tais exames você deve enviar para a operadora o pedido do médico, com a justificativa da sua realização. A autorização, na maioria das vezes, é encaminhada para você ou diretamente para a clínica que você indicou.
Geralmente, os pedidos de exame têm validade de 30 dias para realização, a partir do pedido do médico.
A regulamentação de planos e seguros de saúde proíbe a limitação de exames destinados a investigar e auxiliar o diagnóstico. Também não podem ser negados procedimentos e tratamentos médicos necessários ao restabelecimento do paciente. O controle das autorizações tem o objetivo de evitar desperdícios e encarecer demasiadamente os planos e seguros, com repasse dos custos para os usuários no reajuste das mensalidades.
Internação hospitalar
A internação tem que ser solicitada por um médico quando for eletiva (cirurgia programada), mas pode ser feita diretamente num hospital credenciado, em casos de emergência, quando há risco de morte do paciente.
A internação eletiva precisa ser justificada pelo médico na solicitação que deverá ser encaminhada para autorização da operadora. O hospital também pode enviar o pedido, mas o processo de liberação costuma ser mais lento.
Esse tipo de internação, em geral, é feito para parto ou outras cirurgias que não são urgentes. Por isso, é recomendável providenciar a autorização com pelo menos uma semana de antecedência e entrar em contato com o hospital.
Evite deixar para a última hora o envio do pedido de autorização, para prevenir uma eventual solicitação de mais esclarecimentos por parte da operadora sobre a cirurgia.
Já as internações em casos de emergência e os atendimentos de urgência não precisam de autorização. Os hospitais credenciados são obrigados a atender e medicar o paciente.
Passado o problema que motivou a internação e com o paciente recuperado da crise, havendo necessidade de tratamentos complementares poderá ser requerido um pedido de autorização para o restabelecimento total.
Como é o procedimento para o reembolso de despesas médicas?
Você só pode recorrer a serviços médicos que não fazem parte da rede credenciada se contratou um seguro saúde que prevê essa cobertura.
O seguro permite a livre escolha do segurado, possibilitando que você recorra a um médico ou hospital do seu interesse. Você paga a conta e depois solicita o reembolso à seguradora. O valor da indenização será de acordo com o limite fixado na tabela da seguradora, que deve obrigatoriamente constar do contrato.
Geralmente, o reembolso não cobre todos os gastos efetuados. Essa é uma razão importante para você se informar com a seguradora sobre qual será o valor a ser restituído para um determinado procedimento médico.
Envie a documentação para o endereço fornecido pela empresa, por meio de correspondência registrada, com aviso de recebimento (AR). Os documentos devem ser originais.
A análise de todos os processos de reembolso é feita por um consultor técnico das seguradoras. Quando a solicitação de reembolso apresenta valores muito superiores à média paga, a empresa costuma encaminhar o processo para uma auditoria interna.
Procedimentos que eventualmente sejam inadequados para tratar de um caso específico de um paciente também serão analisados por médico contratado pela seguradora.
Compete a esse médico, fundamentalmente, verificar se o tratamento realizado foi exatamente o mais adequado para o caso específico analisado. É um cuidado que os administradores de seguro saúde adotam, em benefício de toda a coletividade que firma contrato com eles.
Para evitar demora da restituição do que você pagou, procure saber quais os documentos exigidos para cada procedimento. Os mais comuns são:
Consultas médicas
Recibo do médico ou nota fiscal, com as seguintes informações:
• nome do usuário;
• data do atendimento;
• valor cobrado, em números e por extenso;
• nome e endereço completos do médico ou da instituição, no caso de nota fiscal;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM e especialidade do médico;
• assinatura do médico;
• descrição do serviço prestado.
Exames de laboratório e por imagens
Recibo original ou nota fiscal da empresa que realizou o serviço, informando:
• nome do usuário;
• data do atendimento;
• valor cobrado (em números e por extenso);
• CNPJ, nome e endereço completos da clínica ou hospital que realizou os exames;
• listagem de cada exame feito com os respectivos valores cobrados;
Fisioterapia, radioterapia e outras terapias
Recibo do médico ou nota fiscal da clínica ou hospital, com as seguintes informações:
• nome do usuário;
• valor cobrado, em números e por extenso;
• nome e endereço completos da clínica ou hospital que prestou o serviço;
• CPF ou CNPJ do médico ou da instituição;
• CRM, Crefito e CRP dos profissionais da área médica;
• assinatura do profissional;
• número de sessões de tratamento;
• relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, tempo de existência da doença, tratamento prescrito e estimativa de sessões necessárias.
Honorários médicos
Referentes às despesas com cirurgião, médicos assistentes, anestesista, instrumentador e, se for o caso, com assistência ao recém-nascido e visitas médicas hospitalares:
Recibo do médico ou nota fiscal do hospital ou clínica, informando:
• nome do usuário;
• data do atendimento;
• valor cobrado (em números e por extenso);
• assinatura do profissional da área médica;
• CRM e especialidade do médico;
• CPF ou CNPJ do profissional ou do hospital ou clínica onde foi feito o atendimento. As notas fiscais que englobam os honorários de toda a equipe cirúrgica devem relacionar nome, CRM e atuação de cada integrante na cirurgia, além dos valores cobrados por cada profissional;
• nome e endereço completos do profissional e da clínica ou hospital;
• Relatório médico informando diagnóstico, tratamento realizado, período de internação, número de visitas médicas, período de internação; e tempo de existência da doença;
• Cópia de laudos dos exames anatomopatológicos ou polissonografia.
Despesas hospitalares
Nota fiscal contendo:
• CNPJ;
• nome e endereço completos do hospital ou clínica;
• período de internação ou data do atendimento;
• discriminação das despesas hospitalares e serviços complementares, com valores e quantidades individuais;
• descrição dos materiais e medicamentos utilizados, acompanhada dos custos;
• relatório médico com diagnóstico, tratamento prescrito e tempo de existência da doença, se for o caso.
Serviço de ambulância
Nota fiscal ou recibo da empresa que prestou o serviço, informando:
• nome do usuário;
• valor cobrado, em números e por extenso;
• nome, CNPJ e endereço completos da empresa;
• total de quilômetros rodados;
• assinatura do profissional;
• hospital ou endereço de origem e hospital de destino;
• tipo de ambulância (simples ou equipada com UTI);
• relatório assinado pelo médico responsável, com o CRM, descrevendo o diagnóstico, justificando a necessidade de remoção.
A carteirinha do plano tem prazo de validade?
Nos planos individuais ou familiares, a carteirinha não costuma ser renovada, a não ser quando há extravio ou danos que a inutilizem. Se isso acontecer, é só você solicitar a emissão de uma segunda via.
Quando você receber a carteirinha, confira se os seus dados pessoais e informações sobre o tipo de plano e número de inscrição estão corretos. O cuidado é importante, porque esta será sempre solicitada quando você for utilizar os serviços do plano ou seguro.
A carteirinha, junto com um documento de identidade, é suficiente para você ser atendido, não precisando apresentar a comprovação de pagamento da mensalidade. Os prestadores de serviços médicos e hospitalares têm acesso eletrônico ou por telefone à operadora para confirmarem todas as informações que julgarem necessárias.
Já nos planos ou seguros empresariais, a carteirinha costuma ter validade de três a seis meses, dependendo do contrato. O prazo reduzido é para evitar a utilização por funcionários que foram desligados da companhia ou que se aposentaram, além da necessidade da inclusão de novos empregados e dependentes.
Quais são os benefícios para trabalhadores demitidos?
Se você tem um plano coletivo empresarial, contratado ou adaptado depois de janeiro de 1999, e contribuir com uma parcela para o pagamento da mensalidade, poderá mantê-lo, no caso de desligamento sem justa causa, durante o período de 1/3 do tempo de plano (sendo o mínimo de seis meses, e o máximo, de 24 meses).
O benefício é extensivo, obrigatoriamente, aos dependentes inscritos no plano coletivo empresarial. Em caso de morte do titular, seus dependentes permanecem com o direito de continuar no plano durante o período assegurado, que varia de seis a 24 meses, no máximo.
No caso de o titular ser admitido em novo emprego, ele perde o benefício.
Trabalhadores demitidos sem justa causa, mas que não pagavam uma parte da mensalidade do plano coletivo empresarial, não têm direito a continuar com o plano ou seguro depois do desligamento da companhia.
A contribuição no pagamento da mensalidade é muito importante, porque se for apenas uma coparticipação dos funcionários nos honorários médicos ou nas despesas hospitalares, que é uma espécie de franquia, os demitidos não poderão permanecer com o plano ou seguro de saúde.
Quando você faz a opção de manter o plano depois de demitido sem justa causa, tem que assumir o pagamento integral da mensalidade e comunicar formalmente a sua decisão à operadora até 30 dias depois da demissão.
A empresa de assistência à saúde vai emitir uma fatura separada para cada ex-funcionário, sendo responsável pela cobrança direta e pela administração do grupo de ex-empregados.
Supondo que a empresa com a qual você tinha um vínculo de trabalho decida trocar de operadora, o grupo de ex-funcionários também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas.
Trabalhadores aposentados podem continuar com os benefícios dos planos empresariais?
O trabalhador que possui um plano ou seguro coletivo empresarial, durante um período de dez anos, e contribuiu com o pagamento de parte da mensalidade, ao se aposentar, tem o direito de manter o atendimento dos serviços de assistência privada à saúde. Seus dependentes também permanecem no plano.
Se o aposentado voltar a trabalhar, perde o direito de manter o plano ou seguro de saúde.
A opção por continuar no plano tem que ser formalmente comunicada à operadora até 30 dias depois da concessão da aposentadoria. A continuidade do plano só é válida para contratos firmados depois de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a nova legislação que regula o setor, ou para os que foram adaptados.
Aposentados com menos de dez anos de contribuição também podem permanecer no plano, mas o direito de manutenção é de um ano para cada ano de contribuição de parte da mensalidade.
Exemplo: o trabalhador participou do pagamento do plano durante sete anos. Aposentado, ele poderá manter o plano também por sete anos.
Só a contribuição durante dez anos é que garante a continuidade no plano até a morte. Os dependentes do titular têm os direitos de utilização garantidos após a sua morte.
Os aposentados também serão integralmente responsáveis pelo pagamento das mensalidades, nos moldes do que acontece com aqueles trabalhadores que são demitidos sem justa causa.
A operadora ou seguradora vai emitir uma fatura separada para cada aposentado, fará a cobrança diretamente e vai administrar o grupo de aposentados.
No caso de a empresa com a qual o aposentado tinha um vínculo de trabalho decidir trocar de seguradora ou operadora, o grupo de aposentados também será transferido, permanecendo com as mesmas coberturas.
Eu perco o meu seguro saúde se a operadora falir?
As empresas de assistência à saúde, independentemente do regime de constituição (administradora, autogestão, cooperativas médica e odontológica, filantropia, seguradora especializada na área, medicina de grupo e odontologia de grupo), não ficam sujeitas ao regime de falência.
Quando uma operadora apresenta problemas econômico-financeiros e/ou administrativos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) intervém na empresa, colocando-a sob direção fiscal, um regime preventivo em que um representante nomeado pela agência reguladora levanta a real situação em que a instituição se encontra.
Durante esse período, a ANS avalia a capacidade financeira da operadora para quitar os seus débitos e, ao mesmo tempo, manter o atendimento aos usuários. Os bens dos administradores que passaram pela operadora nos últimos 12 meses ficam indisponíveis para garantir o atendimento integral à saúde de seus usuários.
No caso de a empresa não conseguir provar, durante o período de direção fiscal, que é capaz de resolver seus problemas financeiros sem prejudicar os usuários, a ANS pode optar pela liquidação extrajudicial da operadora, uma espécie de falência fora dos tribunais.
Antes de iniciar o processo de liquidação, a ANS providencia, no prazo máximo de 90 dias, a transferência da carteira de usuários para outra operadora, geralmente por meio de leilão, garantindo as mesmas coberturas que possuíam.
O que eu tenho que fazer para adaptar o meu plano antigo à nova legislação?
Desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em 1º de janeiro de 1999, quem tem um plano antigo pode optar pela permanência no contrato anterior por prazo indeterminado ou pelo novo contrato, sob as regras da legislação específica.
A adaptação prevista na lei é facultativa. No caso de você estar interessado em adaptar o seu contrato antigo ao novo, solicite uma proposta à operadora para poder analisar as condições que serão oferecidas, e que serão baseadas na avaliação do risco que você representa com a ampliação das coberturas.
Os contratos novos, sob a regulação da nova legislação, oferecem uma cobertura mais abrangente e obrigatória, como câncer, AIDS, cirurgias cardíacas, hemodiálise, transplante de córnea e rim. Foram proibidas limitações para o número de diárias de internação hospitalar e UTI, número de sessões de fisioterapia, etc. Atendimentos como homeopatia, acupuntura, escleroterapia, psicoterapia, vasectomia, laqueadura de trompas e colocação de DIU, entre outros, também foram incluídos.
Compare o contrato antigo que você utiliza com a proposta do novo e verifique os pontos principais:
• Reajustes
Os contratos antigos, individuais ou familiares, sem cláusula clara de um indicador para reajustar a mensalidade ou a extinção do que foi fixado, têm seguido o índice que a ANS determina para os contratos novos, à exceção de algumas grandes seguradoras.
Essas empresas firmaram termos de compromisso com a agência e apresentam o percentual de reajuste que calcularam para ser autorizado. Os respectivos contratos, que são exceção, têm sido reajustados acima do índice da ANS.
Já os contratos coletivos empresariais ou por adesão não têm reajustes regulados pela agência. O cálculo é feito pelas operadoras, conforme costuma estar previsto no contrato.
• Capacidade financeira
Você deve analisar a conveniência da adaptação frente ao seu orçamento doméstico. Compare os preços e reajustes, inclusive por faixa etária. Verifique se as novas condições cabem no seu orçamento, considerando as necessidades e características suas e de toda a família, como cobertura para pessoas acima de 60 anos e mulheres em idade fértil, etc.
• Carência
Certifique-se se haverá necessidade de cumprir novas carências para procedimentos que não eram cobertos pelo seu contrato antigo. Os atendimentos cobertos pelo seu plano atual já estão liberados de carência, e estas não podem ser exigidas novamente.
• Histórico de saúde
Para decidir quanto à adaptação do seu contrato antigo para o novo, você deve considerar ainda seu histórico de doença e de sua família, se for o caso, para avaliar a necessidade ou não da ampliação das coberturas oferecidas.
No caso de você decidir aceitar a proposta de adaptação, Tudo Sobre Seguros recomenda guardar a cópia do contrato antigo.
Mas se você resolver manter o contrato atual, chamado de antigo, saiba que o seu relacionamento com a operadora está garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.
Migração
Outra alternativa para ter as garantias da nova lei é a migração, que substitui o contrato antigo por um novo contrato com a mesma operadora.
Você pode pedir à operadora que lhe forneça, junto com a proposta de adaptação, outra de migração contratual. A operadora tem que atender à sua solicitação, porque esta é uma exigência obrigatória.
No entanto, a operadora pode escolher o plano que vai oferecer para migração. Por isso, é importante que você compare as cláusulas do seu contrato antigo com as novas cláusulas oferecidas.
A migração contratual pode ser feita a qualquer tempo, desde que entrou em vigor a Lei 9.656, em janeiro de 1999.
Onde eu apresento uma reclamação de tratamento inadequado da operadora?
Todas as grandes operadoras têm o serviço de ouvidoria e de atendimento ao consumidor. Procure solucionar o problema com esses departamentos.
Esgotada essa alternativa, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800.701.9656 ou pelo site da agência e exponha a situação. Você também pode recorrer a um órgão de defesa do consumidor e enviar a sua reclamação aos jornais para a seção “Carta dos leitores”.
Tenha sempre em mãos uma cópia do contrato, ficha de adesão e outros documentos que comprovem a relação entre usuário e operadora.
A ANS prevê penalidades para a operadora que adotar comportamentos irregulares, que vão de advertência, multa, suspensão do responsável do exercício do cargo, inabilitação (de temporária a permanente) para ocupar cargos no setor até cancelamento da autorização para funcionamento da empresa.
