Informações básicas
• O que é?
• Quais são as opções de assistência privada à saúde?
• Qual a diferença entre seguro e plano de saúde?
Quais são os tipos de planos e seguros que existem?
• Ambulatorial
• Hospitalar
• Hospitalar com Obstetrícia
• Odontológico
• Referência
• Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?
• Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?
• Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?
O que é?
Os altos custos do atendimento médico-hospitalar e a precariedade dos serviços públicos de saúde fizeram com que grande parte da população brasileira, como na maioria dos demais países, contratasse um seguro ou plano de saúde para ter mais tranquilidade.
O sistema de saúde suplementar, formado pelos planos e seguros, é bastante complexo e passa por constantes modificações e aperfeiçoamentos, principalmente depois da regulamentação do setor pela Lei 9.656, de 1998, que entrou em vigor em janeiro do ano seguinte.
Atualmente, existem mais de duas mil empresas que oferecem atendimento de assistência privada à saúde, com o serviço de milhares de médicos, dentistas e outros profissionais da área, hospitais, laboratórios e clínicas. São cerca de 50 milhões de consumidores de planos e seguros privados de saúde, sendo 40 milhões de assistência médica e 10 milhões de atendimento odontológico.
Só os planos de assistência médica correspondem a 21,2% da população brasileira, ou seja, um em cada cinco brasileiros tem plano de saúde.
Com a nova lei, todo o setor passou a ser fiscalizado e regulado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Esta, por sua vez, está submetida ao Conselho de Saúde Complementar (COMSU), órgão colegiado subordinado ao Ministério da Saúde, que supervisiona e acompanha as suas ações e funcionamento. Existe, ainda, a Câmara de Saúde Complementar, integrada à estrutura da ANS, de caráter permanente e consultivo.
Quando o usuário do plano ou do seguro e seus dependentes utilizarem serviços médicos, hospitalares e odontológicos prestados por instituições públicas ou privadas integrantes do SUS (Sistema Único de Saúde), dentro dos limites previstos no contrato, as operadoras devem ressarcir as despesas com base nos valores da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (Tunep).
Tudo Sobre Seguros reuniu informações básicas e essenciais para ajudá-lo a esclarecer as suas dúvidas sobre planos e seguros de saúde.
Quais são as opções de assistência privada à saúde?
Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde.
As operadoras de seguro saúde, mediante uma mensalidade calculada conforme o tipo de plano, oferecem cobertura médico-hospitalar e odontológica, permitindo livre escolha do prestador de serviços ou com opção para atendimento pela rede credenciada.
O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Mas quando recorre à rede credenciada, não paga nada.
As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem planos que garantem atendimento médico-hospitalar e odontológico exclusivamente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.
Qual a diferença entre seguro e plano de saúde?
A grande diferença entre o seguro e o plano de saúde é o reembolso das despesas médico-hospitalares. O primeiro possibilita livre escolha de médicos e hospitais, enquanto o plano, não.
Tanto no seguro como no plano de saúde, basicamente, você pode escolher entre contratos individuais ou familiares e contratos coletivos. Cada um deles oferece serviços de assistência médica diferenciados, com maior ou menor abrangência, de acordo com o contrato assinado com a empresa fornecedora de serviços privados de assistência à saúde.
Os contratos individuais ou familiares são feitos diretamente por iniciativa de uma pessoa, podendo incluir familiares ou dependentes, com definição livre de qualquer plano. Atualmente, são poucas as operadoras que oferecem planos individuais ou familiares.
É fundamental que você defina quais são as suas necessidades de uso antes de contratar o serviço. Para traçar o chamado perfil de uso, você precisa identificar as coberturas médico-hospitalares essenciais, como obstetrícia, ou cobertura local, estadual, nacional ou internacional.
Já os contratos coletivos são assinados entre a operadora e uma pessoa jurídica, representada por associações, empresas, cooperativas e sindicatos. A contratação pode ser para grupos acima de dois beneficiários, desde que por meio de uma pessoa jurídica.
Dependendo do número de participantes, as operadoras oferecem maiores vantagens, como isenção de carências, inclusão de dependentes acima de 65 anos, etc.
Nos contratos coletivos, a Agência Nacional de Saúde (ANS), que cuida da regulamentação e fiscalização do setor, não atua em situações de reajuste de preços e cancelamento de contrato, possibilitando a rescisão unilateral.
A participação dos beneficiários nos contratos coletivos pode ser automática e por adesão.
No coletivo empresarial, a inclusão no plano é automática, no momento da admissão do empregado. A cobertura do plano é destinada a um grupo de pessoas que tem vínculo empregatício. O contrato pode ou não prever a inclusão de dependentes.
Por outro lado, o contrato coletivo por adesão, também oferecido por pessoa jurídica, tem característica opcional e espontânea das pessoas que têm vínculo empregatício ou associativo a sindicatos, fundações e outras instituições, podendo também prever a inclusão de dependentes.
Quais são os tipos de planos e seguros que existem?
Desde 1º de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a chamada Lei de Plano de Saúde, são oferecidos basicamente cinco tipos de planos e seguros. Nada impede, no entanto, a comercialização de produtos com coberturas e características superiores ao mais completo de todos, o plano referência.
Algumas operadoras oferecem planos e seguros diferenciados, com acomodações mais caras ou coberturas para cirurgias plásticas, por exemplo. Tudo é uma questão da capacidade financeira do consumidor.
Os tipos de planos e seguros seguem a seguinte estrutura:
Ambulatorial
Compreende a cobertura de consultas médicas em número ilimitado, em consultório e ambulatório, atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas e a realização de exames de laboratório e de imagem (radiografia, ultrassom, etc). Também estão incluídos procedimentos especiais, como hemodiálise, quimioterapia (desde que não exija internação), hemoterapia ambulatorial, etc.
Nesse plano, você não terá direito à realização de exames mais prolongados, que necessitam de permanência acima de 12h no hospital, como cateterismo.
Lembre-se: esse tipo de plano não cobre internações hospitalares, o que exclui toda cirurgia com anestesia que necessite período de observação pós-operatória no hospital.
Hospitalar
Garante a cobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de custos associados à internação com médicos, enfermeiras, alimentação, exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, sala cirúrgica e materiais utilizados durante o período de internação. Inclui, também, os atendimentos de urgência e emergência que possam evoluir para internação, além de remoção do paciente para outro hospital.
Esse tipo de plano não cobre consultas médicas e exames fora do período de internação.
Quem possui a chamada doença preexistente (definida como aquela da qual já era portador antes de contratar o seguro ou plano de saúde) tem a possibilidade de negociar com a operadora uma cobertura temporária, ou pagar um valor adicional à mensalidade do plano, o que é conhecido como agravo, permitindo tratamento da doença.
As despesas de acompanhante de pacientes menores de 18 anos são pagas pelo plano. Mas os gastos com tratamento pré-natal, transplantes, à exceção de rim e córnea, internação em clínica de repouso ou de emagrecimento, e consultas ambulatoriais ou domiciliares, não têm cobertura.
Hospitalar com Obstetrícia
Acrescenta ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros trinta dias de vida contados do nascimento ou adoção. Nesse período, o bebê pode ser considerado como dependente do plano da mãe, não sendo necessário cumprir o prazo de carência.
No caso de o plano da mãe encontrar-se no prazo de carência e ocorrer um parto prematuro ou emergência obstétrica, o plano é obrigado a pagar as despesas.
Você deve avaliar a necessidade real de cobertura de obstetrícia, porque se essa contratação for dispensável, o valor das mensalidades deverá ter redução.
Odontológico
Existem planos exclusivamente para tratamento dentário. Apresentam cobertura para procedimentos realizados em consultório, incluindo exames clínicos e radiológicos, dentística, endodontia, periodontia, exames e atendimentos de urgência e emergência. Também estão cobertas cirurgias orais menores que possam ser realizadas com anestesia local, em consultório.
Referência
O mais completo de todos os planos oferecidos pelas operadoras. Compreende os atendimentos ambulatorial, hospitalar e de obstetrícia, podendo abranger ou não a assistência odontológica.
A abrangência das coberturas significa, também, preço mais alto. É a opção mais cara existente no mercado. Você tem direito a todos os tipos de procedimentos clínicos, cirúrgicos, transplantes de rim e córnea e atendimentos de urgência, com acesso a tratamentos para doenças de alta complexidade, como câncer e Aids.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que cuida da regulamentação e fiscalização do setor, exige que esse tipo de plano seja oferecido pelas operadoras e seguradoras. As empresas são obrigadas, ainda, a garantir acomodação hospitalar com padrão enfermaria, pelo menos.
Quais são as principais características dos planos antigos, novos e adaptados?
Com a entrada em vigor da nova legislação para o setor, os contratos e planos passaram a ser classificados da seguinte maneira:
Contrato novo
Assinado depois da entrada em vigor da Lei 9.656/98, ou seja, 2 de janeiro de 1999. Todos os contratos celebrados a partir dessa data têm que ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.
As coberturas de assistência médico-hospitalar são definidas pela ANS e garantem atendimento a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além outras proteções regulamentadas pelo agente oficial de fiscalização do setor.
Contrato adaptado
É o contrato antigo adaptado à nova legislação, garantindo ao usuário a mesma cobertura dos planos novos. Também precisa ter registro na ANS e está subordinado à nova lei.
Quem tem um plano individual antigo pode optar por sua adaptação à nova lei, solicitando à operadora uma proposta para ser analisada. A alteração não é obrigatória. Caso a proposta não seja conveniente, o contrato antigo continua valendo.
Contrato antigo
Assinado antes de 2 de janeiro de 1999. Como é anterior à nova lei do setor, está amparado apenas pelo Código de Defesa do Consumidor, prevalecendo as condições contratuais firmadas. As garantias de atendimento são exatamente as que constam no contrato e as exclusões estão expressamente descritas.
Esse tipo de contrato não pode mais ser comercializado, mas permanece válido para quem não optou pela adaptação às novas regras. É intransferível e suas condições são garantidas apenas para o titular e dependentes já inscritos. Permite apenas a inclusão de novo cônjuge e filhos.
Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?
As operadoras podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser registradas na ANS para atuar no setor.
A organização das empresas é distribuída da seguinte maneira:
1) Administradora
Responsável pela administração de planos financiados por outras operadoras. Não possui beneficiários, não assume o risco decorrente dos planos nem dispõe de rede própria credenciada de serviços médico-hospitalares e odontológicos.
2) Autogestão
Operadoras de plano de saúde, criadas por empresas, associações ou sindicatos, com o objetivo de prestar, exclusiva e diretamente, assistência à saúde de seus empregados, associados e sindicalizados. Também são dedicadas a seus funcionários aposentados, pensionistas ou ex-empregados e seus dependentes. A inclusão de familiares costuma estar limitada ao terceiro grau de parentesco.
As empresas desse segmento podem ser ou não patrocinadas. As patrocinadas são mantidas e financiadas por uma ou mais empresas, enquanto a manutenção das não-patrocinadas é feita com recursos de seus beneficiários.
3) Cooperativa médica
São sociedades sem fins lucrativos, com funcionamento aprovado pela Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971.
4) Cooperativa odontológica
Também são sociedades sem fins lucrativos, regulamentadas pela mesma lei, que operam apenas planos odontológicos.
5) Filantropia
Nessa classificação estão incluídas entidades sem fins lucrativos, certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.
6) Seguradora especializada em saúde
A autorização para operar exige a constituição de empresa especializada, devendo constar no seu estatuto a proibição de atuar em outras áreas.
7) Medicina de grupo
Demais empresas ou entidades que operam planos privados.
8) Odontologia de grupo
Entidades que possuem características semelhantes às já descritas, mas voltadas apenas para planos odontológicos.
Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?
Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano.
Quando você for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para que coberturas. Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão para o consumidor.
Por lei, os prazos máximos de carência são:
• Urgência e emergência – 24 horas
• Parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias ou dez meses
• Consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses
• Doenças ou lesões preexistentes – 24 meses
A carência para o parto, no entanto, deixa de ser exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como procedimento de emergência.
Já a carência exigida para doença ou lesão preexistente – situação de conhecimento do usuário no momento da contratação – possui duas alternativas de atendimento:
Cobertura parcial temporária
O usuário só terá assistência integral para a doença ou lesão preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias especializadas, etc) passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato.
Nos planos contratados a partir de 8 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade, vetados pela carência, têm que constar no contrato ou em termo aditivo.
Agravo
O usuário paga um valor adicional à mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa.
O acréscimo será proporcional à cobertura para realização de cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente.
A ANS estabelece que a opção pelo agravo garante cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.
Mudança de operadora
Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos. Desde abril de 2009, os consumidores de seguros ou planos de saúde, que assinaram contrato depois de janeiro de 1999, podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior.
Leia mais em Portabilidade de carências.
No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido.
Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:
• Adaptação de contratos antigos para novos,
• Renovação do contrato, por motivo de atraso de pagamento da mensalidade,
• Substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do usuário e
• Transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior.
Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências. Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Carências por tipo de contrato
• Individual: é permitida a exigência de cumprimento de prazo de carência nos prazos máximos previsto por lei;
• Coletivo empresarial:
• 50 participantes ou mais: liberação obrigatória de carência;
• Menos de 50 participantes: cumprimento de períodos de carência estabelecidos por lei;
• Coletivo por adesão: independentemente do número de participantes, os prazos de carência têm que ser cumpridos.
Carência para os dependentes
Quando a mãe tem plano ou seguro de saúde, já cumprida a carência de dez meses para parto, o seu bebê automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida.
A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.
